[별지 제10호서식]

청양군 정산도서관 사용 허가 신청서
신청인	단체(공연자)명			담 당 자
				전화번호
				휴 대 폰
	주 소
	대표자 성명			전화번호
기본시설사용신청	공연 ․ 행사명			대관장소	강당( ), 문화교실 ( )
	사용목적
	대 관 기 간			사 용 시 간
	년 월 일부터 월 일까지			시 부터 시 까지
	년 월 일부터 월 일까지			시 부터 시 까지
부속시설사용신청	설 비 명	신청내역	설 비 명	신청내역		설 비 명	신청내역
	무대조명		유선마이크	개
	빔 프로젝터		무선마이크	개
	냉 ․ 난방
사용료	감면여부	감면 대상임( ) 감면 대상 아님( )
	감면사유 1)「청양군 정산도서관 설치 및 운영 조례」시행규칙 제18조제2항에 따라, 감면 사유를 증명할 수 있는 서류 첨부.
신청 특기사항
「청양군 정산도서관 설치 및 운영 조례 시행규칙」 제12조제1항에 따라, 위와 같이 사용을 신청하오니 허가하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 : (인) 청 양 군 수 귀하