공지사항
| 제목 | 코로나19 예방접종피해보상 신청자 구비서류 안내 | ||||
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| 부서명 | 보건사업과 | 등록일 | 2021-06-22 | 조회 | 1675 |
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서식4 사망 및 장애 일시보상금 (및 장제비)신청서.hwp [0.052 mbyte]
?atchFileId=FILE_000000000146568&fileSn=3 서식4 사망 및 장애 일시보상금 (및 장제비)신청서.hwp
서식3 피해보상 업무위탁 관련 동의서.hwp [0.049 mbyte]
?atchFileId=FILE_000000000146568&fileSn=2 서식3 피해보상 업무위탁 관련 동의서.hwp
서식2 소액 피해보상 동의서.hwp [0.053 mbyte]
?atchFileId=FILE_000000000146568&fileSn=1 서식2 소액 피해보상 동의서.hwp
서식1 진료비 및 간병비 신청서.hwp [0.066 mbyte]
?atchFileId=FILE_000000000146568&fileSn=0 서식1 진료비 및 간병비 신청서.hwp |
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보상신청권자는 예방접종피해가 발생한 날, 장애진단일 또는 사망일로부터 5년 이내 주소지 관할 보건소에 보상신청이 가능합니다. (제출 된 서류는 반환 불가)
[진료비 및 간병비 신청] (의료기관이 발행한 원본 서류 제출) 1.본인부담금 30만원 미만인 경우(소액절차) ① 진료비 및 간병비 신청서 1부 [서식 1] ② 의료기관이 발행한 진료확인서(이상반응 증상 및 발생일을 반드시 명시) 1부 * 이상반응 증상, 발생일 명시되어 있으면, 통원확인서, 입퇴원확인서, 응급실진단서 등 병원 내 자체서식으로 대체 가능 ③ 신청인과 본인(보상대상자, 예방접종을 받은 사람)의 관계를 증명하는 서류 1부 ④ 진료비 영수증 원본 1부 ⑤ 진료비 세부산정내역서 1부 ⑥ 코로나19 예방접종 후 이상반응 소액 피해보상에 대한 동의서 1부[서식 2] ⑦ 코로나19 예방접종 후 이상반응 피해보상 업무위탁 관련 동의서 1부[서식 3] 2.본인부담금 30만원 이상인 경우 ① 진료비 및 간병비 신청서 1부 [서식 1] ② 의료기관이 발행한 진료확인서(이상반응 증상 및 발생일을 반드시 명시) 1부 * 이상반응 증상, 발생일 명시되어 있으면, 통원확인서, 입퇴원확인서, 응급실진단서 등 병원 내 자체서식으로 대체 가능 ③ 신청인과 본인(보상대상자, 예방접종을 받은 사람)의 관계를 증명하는 서류 1부 ④ 진료비 영수증 원본 1부 ⑤ 진료비 세부산정내역서 1부 ⑥ 의무기록 사본 1부 (코로나19 예방접종 후 이상반응으로 진료 받은 의무기록) ⑦ 3개월 이내의 의무기록 (접종일 기준으로 3개월 이전까지 의료기관에서 진료를 받은 경우) ⑧ 코로나19 예방접종 피해보상 관련 개인정보 제공 동의서 1부[서식 2] ⑨ 코로나19 예방접종 후 이상반응 피해보상 업무위탁 관련 동의서 1부[서식 3] [장애인 일시 보상금 신청] ① 장애인 일시보상금 신청서 1부 [서식 4] ② 의료기관이 발행한 진단서 1부 :장애인 일시보상금을 신청할 때 제출하는 진단서에는 장애인복지법 및 기타 법률에서 정한 장애 등급표에 따른 장애 등급의 진단과 그 진단을 내린 객관적인 근거가 포함되어야 함) ③ 신청인과 본인(보상대상자, 예방접종을 받은 사람)의 관계를 증명하는 서류 1부 [사망자 일시 보상금 및 장제비 신청] ① 사망 일시보상금 및 장제비 신청서 1부 [서식 4] ② 사망진단서 1부 ③ 보상금 신청인이 유족임을 증명하는 서류 1부 ④ 부검소견서 1부 (부검소견서는 관할 시·군·구에서 직접 제출 가능) ※ 기타 자세한 사항은 질병관리청 홈페이지 참고 |
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- 2025-04-11